AD 54/2022
MODIFICACIONES Y CLÁUSULAS LIMITATIVAS EN LOS CONTRATOS DE SEGUROS MÉDICOS
RESUMEN/ABSTRACT
Al momento de suscribir una póliza de seguro no se suele revisar u ojear el contenido de lo incluido y lo excluido hasta el momento que tenemos que valernos de dicho seguro y nos expresan que la cobertura en cuestión no se encuentra amparada en las condiciones concertadas, o incluso puede haberse contratado un seguro inicial y luego haberse modificado de forma unilateral sin nosotros tener el menor conocimiento.
At the time of signing an insurance policy, the content of what is included and what is excluded is not usually reviewed or browsed until the moment we must avail ourselves of that insurance and they tell us that the coverage in question is not covered by the agreed conditions, or an initial insurance may even have been contracted and then unilaterally modified without us having the slightest knowledge.
PALABRAS CLAVE/KEYWORDS
- Seguro médico/ Health insurance
- Póliza/Insurance Policy
- Modificación/Modification
- Limitativa/Limiting
- Firma/Signature
A tenor de la introducción expuesto, cabe reseñar de entrada, que, las aseguradoras tienen la obligación de informar al consumidor, persona física, del contenido de la póliza que esta suscribiendo, huyendo de los simples formalismos de entregar la póliza y remitirse al coste que le supondrá mensual o anualmente el pago de esta al cliente.
Así pues, lo que nos encontramos generalmente son la redacción de cláusulas limitativas de los derechos de la persona asegurada, aspecto que el artículo 3 de la LCS indica expresamente que:
“Se destacarán de modo especial las cláusulas limitativas de los derechos de los asegurados, que habrán de ser específicamente aceptadas por escrito.”
Podemos ver como se ha pronunciado de forma favorable la STS núm. 140/2020 (Rec. 1999/2020) de 02 de enero, en un supuesto en el que a pesar de haberse resaltado las cláusulas limitativas de los derechos, no constaba la firma ni la aceptación por parte del asegurado, sin valer tampoco la única firma de las condiciones particulares donde se incluyó una cláusula de reemisión genérica.
A modo ejemplificativo, podemos observar estas limitaciones a través de la Sección Cuarta de la LCS dedicada a los seguros de enfermedad y de asistencia sanitaria (arts. 105 y 106) que exponen lo siguiente:
“Art. 105.
Cuando el riesgo asegurado sea la enfermedad, el asegurador podrá obligarse, dentro de los límites de la póliza, en caso de siniestro, al pago de ciertas sumas y gastos de asistencia médica y farmacéutica. Si el asegurador asume directamente la prestación de los servicios médicos y quirúrgicos, la realización de tales servicios se efectuará dentro de los límites y condiciones que las disposiciones reglamentarias determinen.
Art. 106.
Los seguros de enfermedad y de asistencia sanitaria quedaran sometidos a las normas contenidas en la sección anterior en cuanto sean compatibles con este tipo de seguros.”
Así pues, se aplicará en lo que sea compatible la sección de los seguros de accidentes, en lo que si nos dirigimos al artículo 103 de la LCS dice:
“Art. 103.
Los gastos de asistencia sanitaria serán por cuenta del asegurador, siempre que se haya establecido su cobertura expresamente en la póliza y que tal asistencia se haya efectuado en las condiciones previstas en el contrato. En todo caso, estas condiciones no podrán excluir las necesarias asistencias de carácter urgente.”
Con todo lo anterior debe decirse que las cláusulas delimitadoras del riesgo son definidas por el Tribunal Supremo como aquellas a través de las cuales se concreta el objeto del contrato, fijando los riesgos que, de producirse, hacen que nazcan en el asegurado el derecho a la prestación y, en la aseguradora, la recíproca obligación de atenderla, perteneciente al ámbito de la autonomía de la voluntad y constituyen la causa del contrato.
Por otro lado, las cláusulas limitativas, serían aquellas que operan para restringir, condicionar o modificar el derecho del asegurado a la indemnización una vez que el riesgo objeto del seguro se haya producido. De tal forma, que disponemos de la STS de 11 de septiembre de 2006 (Rec. núm. 3260/1999) la cual sentó doctrina para futuras resoluciones (STS núm. 598/2011, de 20 de julio) y esta indicó que las clausulas limitativas se concretan por:
- Qué riesgos constituyen dicho objeto.
- En qué cuantía.
- Durante qué plazo.
- En qué ámbito temporal.
Al final, como se ha señalado con posterioridad por parte del TS en su Sentencia de 05 de marzo de 2012 se pretende individualizar el riesgo establecer una base objetiva, para eliminar ambigüedades y concretar la naturaleza del riesgo en coherencia con el objeto del contrato o con el uso establecido, siempre que estas no delimiten el riesgo de forma contradictoria con las condiciones particulares del contrato o de manera inusual.
De tal modo la SAP de Girona, Seco. 1ª, núm. 445/2018, de fecha 10 de octubre ha reafirmado esta idea y no es baladí, pues es un caso de conducción bajo los efectos del alcohol. En este caso, la Sentencia da la razón al asegurado, pues se constata que hubo modificaciones en la póliza posteriores a la contratación que no fueron notificadas y que pasaron a excluir la cobertura. De hecho el Tribunal explica que:
«…la controvertida cláusula excluyente contenida en la póliza cuyo ejemplar fue aportado por el propio demandante, no contiene las exigencias formales y materiales que impone la legislación vigente, puesto que no aparece firmada, expresa y específicamente por el asegurado. Aceptación expresa, clara y precisa que, en el supuesto analizado, se reitera, no consta.»
Tal y como se desprende, las cláusulas limitativas que se pretenden por parte del seguro deben cumplir el requisito de la doble firma fijada en el artículo 3 que hemos mencionado. Sin embargo, la STS núm. 76/2017, de fecha 09 de febrero, ratifica su doctrina sobre los requisitos de las cláusulas limitativas, diciendo que:
«Dicho precepto contempla lo que la doctrina y la jurisprudencia denominan el principio de la doble firma: una, relativa al contrato globalmente considerado, y otra para las cláusulas limitativas de los derechos del asegurado.»
En este aspecto la LCS vigente, establece en su artículo 22.3 el siguiente tenor literal:
“3. El asegurador deberá comunicar al tomador, al menos con dos meses de antelación a la conclusión del período en curso, cualquier modificación del contrato de seguro.”
Así pues, no puede realizarse una modificación del contrato de seguro si no hay previa comunicación por parte del asegurador. Esto suele darse en pólizas concretas donde el transcurso del tiempo puede elevar la prima, pero si no se pacta esta elevación en la firma del contrato debe aplicarse el referido artículo, y entonces el asegurador no podía modificar el precio, ni por razón de la edad salvo consentimiento expreso en el contrato.
Por tanto, la reemisión de las condiciones de la póliza por parte de la compañía aseguradora no es suficiente y no puede perjudicar a la parte que no ha redactado el documento a firmar. Si bien existe una renovación automática de la póliza, y tal y como suele ocurrir, se producen novaciones sobre elementos esenciales del contrato recogidos en el artículo 8 de la LCS, que exigirán nuevamente una comunicación escrita y el consentimiento de ambas partes.
Jaume Ibáñez Rayo
11 de mayo de 2022
REFERENCIAS
- Simón, Cristina (2018). “Exclusión de la aceptación del riesgo del asegurado si no están firmadas las condiciones/modificaciones”. 27 de noviembre. Legal Today.
- Tribuna (2018). “La obligación de informar la aseguradora al tomador del seguro de las condiciones del contrato y de sus modificaciones.” 19 de junio. El Derecho. Lefebvre.
Jaume Ibáñez Rayo
- Graduado en Derecho por la Universitat Oberta de Catalunya (2018)
- Máster de Acceso a la Abogacía por la Universitat Oberta de Catalunya (2020)
- Posgrado de Resolución de Conflicto
- Curso de Violencia de Género por la Universitat Oberta de Catalunya (2017)
- Curso de Mediación Nocturna por la Universitat Oberta de Catalunya (2017)
- Curso de Responsabilidad Penal del Menor por la Universitat Oberta de Catalunya (2017)
- Curso Certificado de “Justice by Michael J. Sandel” por Harvard University (2020)
- Pasante en Valero Bufete de Abogados, S.L.P (2018)
- Pasante en De Sojo & Valero Abogados, S.L.P (2019)
- Mediador familiar
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